Définition
Le ptosis est défini comme une chute de la paupière supérieure par impotence plus ou moins importante du muscle releveur de la paupière supérieure.
Plusieurs mécanismes peuvent être mis en cause :
- Atteinte neurogène (d’origine nerveuse),
- Myogène (due au muscle défectueux),
- Aponévrotique (lié à l’âge le plus souvent),
- Mécanique (après un traumatisme par exemple).
Les ptosis congénitaux (présents à la naissance) représentent 75% de la totalité des ptosis.
Objectif du traitement
Le but du traitement chirurgical est double, à la fois esthétique et fonctionnel (permettre une bonne vision) en soulevant la paupière qui ampute le champ visuel supérieur.
Hospitalisation
Il s’agit le plus souvent d’une hospitalisation traditionnelle de 48 heures chez l’enfant, pouvant parfois être réduite à une hospitalisation de jour (chirurgie ambulatoire) chez l’adulte.
Principe
Il n’existe pas de traitement médical sauf exception (ptosis myasthénique).
Le traitement chirurgical doit en premier lieu tenir compte de la fonction du muscle releveur dela paupière supérieure (qualité du muscle servant à relever la paupière), ce qui conditionne en partie les indications chirurgicales dont les techniques sont variées.
Anesthésie
L’anesthésie générale s’impose chez l’enfant. Chez l’adolescent ou l’adulte, l’anesthésie locale, éventuellement potentialisée par l’anesthésiste, est préférable, car elle facilite le réglage du niveau de la paupière pendant l’intervention.
Types d’opération
On distingue essentiellement deux types d’interventions :
- La chirurgie du muscle releveur de la paupière supérieure,
- La suspension de la paupière au muscle frontal.
Chez l’enfant, le ptosis est opéré vers l’âge de quatre ans (en dehors des rares cas de ptosis majeurs menaçant le développement de la vision qui sont opérés plus tôt).
Le plus souvent une résection du muscle releveur est réalisée.
La suspension au muscle frontal peut être réalisée soit à l’aide d’une bandelette synthétique, soit à l’aide d’une bandelette prélevée profondément sur la cuisse ou dans le cuir chevelu de l’enfant (parfaite tolérance).
Les cicatrices sont alors situées dans le pli de la paupière, au niveau du front (3 petites incisions de quelques millimètres) et éventuellement au niveau de la zone de prélèvement (cuisse ou cuir chevelu).
Chez l’adulte, le plus souvent, le ptosis est apparu progressivement avec l’âge et est lié à une désinsertion de l’attache musculaire qu’il suffit de réinsérer par une incision masquée dans le pli palpébral supérieur.
Plus rarement, dans les ptosis myopathiques par exemple, une suspension au frontal peut être indiquée.
Suites opératoires
Les suites immédiates sont généralement simples, marquées par un oedème et un possible hématome spontanément résolutifs, accompagnés de difficultés à fermer les yeux.
Il faut compter une dizaine de jours avant la reprise de la vie sociale ou scolaire.
Les suites tardives sont généralement limitées à une malocclusion nocturne sans conséquence, rançon logique du traitement.
Résultats
Ils sont habituellement satisfaisants. Ils doivent être jugés à 6 mois de l’intervention, date où les cicatrices se sont estompées.
Certains résultats incomplets sont volontaires pour éviter de graves complications. Une éventuelle reprise chirurgicale précoce ou à distance selon le type de ptosis ou en raison d’une insuffisance de résultats est possible dans 10 à 15 % des cas. L’asymétrie palpébrale, notamment dans le regard vers le bas, est d’autant plus fréquente que l’opération a été unilatérale.
Reprises chirurgicales
Toutes causes confondues, elles représentent 10 à 15 % des cas et sont dues aux diverses complications ou insuffisances de résultats énumérées précédemment.
Elles peuvent être réalisées précocément en cas de surcorrection, mais sont le plus souvent effectuées à distance après plusieurs mois pour souscorrection.
Complications
Les complications post-opératoires comprennent l’hypercorrection, l’hypocorrection, les anomalies de courbure de la paupière, l’entropion, l’ectropion (éversion des paupières), la malocclusion ou lagophtalmie, les colobomes ciliaires (manque de cils), les infections, les problèmes de cicatrisation, les problèmes particuliers liés à la suspension frontale, les troubles oculo-moteurs et enfin les modifications de la réfraction (puissance des lunettes).
